Безопасный секс в одной таблетке: новый метод профилактики ВИЧ

30 ноя 2008
18:00

 Джон – гомосексуальный мужчина, живущий в США, и за свою жизнь он видел все возможные и невозможные ролики о СПИДе. Он образованный и хорошо информированный человек, но, несмотря на все это, иногда он занимается сексом без презерватива. Он бы и хотел практиковать только безопасный секс, но иногда бывает, что презерватива нет под рукой, и, поддавшись минутной слабости, он решает обойтись без него.

В таком поведении нет ничего странного. Однако в отличие от большинства людей в аналогичной ситуации Джон (не его настоящее имя) не остается совсем без защиты. Это потому, что его врач пошел на неординарный шаг – выписал Джону препарат, который гипотетически может уменьшить его риск передачи ВИЧ. Об испытаниях этого препарата рассказывается в ноябрьском номере американского научно-популярного журнала «New Scientist». Такая стратегия называется до-контактная профилактика (ДКП).

Джон получил эту возможность у доктора Маркуса Конанта, который специализируется на лечении геев. Он назначает этот препарат только некоторым своим пациентам – тем, кто понимает, что эта тактика не панацея. Однако если клинические испытания окажутся успешными, то одна таблетка в день, которую принимает Джон, будет радикально снижать риск, даже если он полностью откажется от презервативов. Согласно предсказаниям экспертов, таблетка, скорее всего, будет иметь средний эффект – может быть, будет снижать риск на 60%, не больше. Однако даже в этом случае, она повысит шансы Джона остаться ВИЧ-отрицательным.

Сейчас ДКП доступна только участникам клинических испытаний, но вполне вероятно, что это скоро изменится. ДКП одновременно тестируется в нескольких крупных исследованиях, и первые результаты таких испытаний станут известны уже в следующем году. Если ДКП окажется эффективной, то она сможет спасти миллионы жизней в мире, где 7000 человек становятся ВИЧ-положительными каждый день.

Это похоже на очень хорошие новости, но у ДКП есть и свои критики. Главным образом они боятся, что такая профилактика вызовет у людей чувство ложной безопасности, и тем самым будет способствовать опасному сексу. Некоторые даже утверждают, что ДКП – это как «лицензия» на незащищенный секс и инъекции нелегальных наркотиков.

Однако исследования вакцин против ВИЧ последнее время переживают кризис, и все больше специалистов считают ДКП жизненно важным оружием в борьбе против ВИЧ. «Сейчас идет большая шумиха насчет ДКП», - говорит Энтони Фаучи, глава Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США. «В основном существует осторожный оптимизм, что эта идея действительно может сработать».

Все чаще ученые сообщают о проблемах с разработками вакцины. И это открыло дорогу альтернативным подходам в профилактике. Первым таким подходом были микробициды – гелеобразные вещества для вагинального или анального применения перед сексом. Эта область, однако, тоже привела к огромным разочарованиям. Первым потенциальным микробицидом, который прошел испытания на людях, был ноноксинол-9. Однако оказалось, что ноноксинол-9 вызывает раздражение слизистой и в результате увеличивает, а не уменьшает, риск передачи ВИЧ. Еще два микробицида провалились в течение последних двух лет – причины этого до сих пор неясны.
Еще пара других микробицидов сейчас проходит клинические испытания на людях, но результаты этих исследований будут известны только через несколько лет. «Факт в том, что это длится так долго, что это разочаровывает», - говорит Анал Стоун, бывший руководитель Международной рабочей группы по микробицидам.

Привлекательность ДКП в том, что для нее используются антиретровирусные препараты, которые уже применяются на практике – для лечения людей, живущих с ВИЧ. Эти препараты уже хорошо изучены, их безопасность и возможные побочные эффекты прекрасно известны врачам. Именно по этой причине клинические испытания ДКП требуют гораздо меньше времени, чем испытания вакцин или микробицидов.

Антиретровирусные препараты подавляют размножение ВИЧ, комбинация таких препаратов может предотвратить стадию СПИДа у человека с ВИЧ. Ученые надеются, что эти же препараты можно применять для профилактики – препараты будут подавлять размножение вируса и иммунная система успеет избавиться от ВИЧ до того, как у человека разовьется ВИЧ-инфекция.
«Прародительницей» ДКП является пост-контактная профилактика (ПКП), которая уже существует и успешно применяется. Суть пост-контактной профилактики в том, что людям, у которых был риск передачи ВИЧ, назначают антиретровирусные препараты вскоре после инцидента. ПКП практикуется с 1980-х годов, когда появились первые препараты против ВИЧ. Сначала ПКП назначали детям, рожденным от ВИЧ-положительных матерей – до сих пор такие младенцы получают антиретровирусный препарат в сиропе после родов. Также ПКП назначается медицинским работникам, которые укололись или порезались во время выполнения профессиональных обязанностей. Однако в наше время в некоторых странах ПКП стала доступна для людей, у которых был сексуальный риск передачи ВИЧ. Исследования доказали, что ПКП уменьшает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку до 60%, а при случайном уколе иглой риск уменьшается на 80%.

Первые антиретровирусные препараты принимались большими дозами, у них было много побочных эффектов и они включали большое количество таблеток. Естественно, такая терапия не подошла бы людям для профилактики. Однако за последние годы препараты стали более «дружественными пользователю». У них меньше побочных эффектов, и постоянный прием ДКП стал вполне реален. Один из самых перспективных препаратов в этом отношении – тенофовир, он принимается только раз в день. Другой вариант – Трувада. Это таблетка для приема один раз в день, которая содержит два препарата – тенофовир и эмтрицитабин.

Исследования на животных показали, что тенофовир и Трувада могут блокировать ВИЧ-инфекцию, при этом эффективность Трувады была выше. Степень защиты зависит от дозы препарата, но некоторые дозы Трувады блокировали передачу ВИЧ на 100%. «У нас есть основания считать, что два препарата эффективнее одного», - говорит Линн Пакстон, которая занимается исследованиями ДКП в Центре контроля заболеваемости и профилактики США.

Одни клинические испытания тенофовира были проведены среди 936 женщин из Ганы, Нигерии и Камеруна, однако на конец исследования в нем участвовало слишком мало женщин, чтобы доказать эффективность ДКП. Среди женщин, принимавших «пустышку»-плацебо, было шесть случаев ВИЧ, среди тех, кто принимал препарат, было два таких случая.

Хорошие новости в том, что исследования показали очень низкий риск побочных эффектов ДКП. Наиболее распространенные побочные эффекты Трувады – диарея, тошнота и хроническая усталость, в целом не выражены и встречаются довольно редко. Самый опасный, хотя и редкий побочный эффект тенофовира – повреждение почек, однако в этих клинических испытаниях он не был выявлен.
Сейчас идут несколько крупномасштабных клинических испытаний этого препарата. Всего в них участвует 19000 человек, у которых есть повышенный риск передачи ВИЧ. В основном это гомосексуальные мужчины, потребители инъекционных наркотиков и женщины. Первые результаты клинических испытаний тенофовира станут известны в следующем году. Данные об испытаниях Трувады ожидаются в 2010 году.

Результаты исследований на животных предполагают, что принимать ДКП каждый день не обязательно. Может быть, достаточно приема дважды в неделю или в течение нескольких дней подряд, когда человек занимается сексом. «Это уменьшит и стоимость, и токсичность препаратов», - говорит Майк Йюль, исследователь ВИЧ из Лондона, который ранее лоббировал испытания ДКП. «Большинство людей не занимаются сексом каждый день».

Пациенты доктора Конанта принимают препараты ДКП в течение небольших периодов из-за их стоимости – в США одна таблетка Трувады стоит около 30 долларов. Обычно Конант рекомендует, что если кто-то занимается незащищенным сексом на выходных, например, то этому человеку лучше принимать таблетку в пятницу, субботу и воскресенье.
Однако никто не считает, что ДКП будет эффективна на 100%. Предполагается, что препарат будет уменьшать риск ВИЧ на 60-70%. Есть также опасения, что прием таблеток будет поощрять незащищенный секс, что, парадоксальным образом, будет способствовать распространению ВИЧ. Так что перед учеными и врачами стоит еще одна задача – как донести до людей, что это не замена презервативов, а лишь дополнение к ним.

Доктор Конант – один из немногих врачей, у которых есть большой опыт применения ДКП в реальном мире, а не в рамках испытаний. Он согласен, что некоторые пациенты действительно могут начать чаще заниматься опасным сексом. «Я практически уверен, что некоторые начнут практиковать более рискованное поведение, потому что у них есть доступ к препаратам. Однако для большинства пациентов это не верно».

Некоторые специалисты даже считают, что эффект ДКП будет обратным. Боб Грант, который изучает профилактику ВИЧ в Университете Калифорнии, Сан-Франциско, помогал в организации африканских клинических испытаний. Он говорит, что многие люди наоборот начинали реже заниматься опасным сексом. «ДКП может изменить настрой людей. Когда человек принимает таблетку каждый день, то это напоминает ему, что у него может быть риск передачи ВИЧ», - считает он.
Другая проблема – возможная резистентность к препарату. ВИЧ может стать устойчивым к препаратам, если они принимаются неправильно или нерегулярно. Именно поэтому люди с ВИЧ должны принимать не менее трех препаратов одновременно – это предотвращает резистентность вируса.
Есть опасения, что люди, принимающие ДКП станут ВИЧ-положительными, не зная об этом, продолжат принимать препарат, и в результате у них разовьется резистентность. Затем от этих людей вирус может передаваться другим людям, принимающим ДКП, а от такого вируса препарат уже не защитит. Более того, они уже не смогут принимать эти препараты для лечения ВИЧ-инфекции, а значит, у них будет меньше возможностей для лечения.

Тенофовир и Трувада реже приводят к резистентности, чем другие препараты, но такой риск остается. Одно из решений состоит в том, чтобы люди, принимающие ДКП, регулярно тестировались на ВИЧ, однако это повысит общую стоимость такого подхода.

ДКП не только связана с научными проблемами, она привела к политическим дебатам. Можно гарантировать, что найдутся люди, которые будут протестовать против ДКП по моральным соображениям, также остается вопрос о том, кто должен платить за такую профилактику.
Наиболее актуален вопрос цены в беднейших странах мира. Многие производители продают свои препараты в этих странах по сниженной цене – Трувада в Африке стоит примерно 1 доллар в день. Однако даже в этом случае, только треть населения сможет себе его позволить. Предоставление ДКП всем нуждающимся в бедных странах сейчас не выглядит вероятным.

Очевидно, что ДКП – это не панацея, но она может стать критически важным шагом в борьбе с эпидемией до тех пор, пока не появилась вакцина. «Нам нужно как можно больше вариантов», - говорит Стоун. «Мы не можем просто ждать и ничего не делать. Мы должны продолжать пытаться».

Источник: POZ.ru