Профилактике распространения ВИЧ-инфекции среди геев (а соответствующие проекты были открыты уже в самом начале эпидемии ) уделялось много внимания как в Англии, так и в других развитых странах. К настоящему времени программы по обучению в области здоровья, направленные на представителей данной группы (как государственные, так и негосударственные проекты), были по большей части ориентированы на индивидуумов, причем в качестве основного метода использовалось распространение информации. Следует признать, что такой подход, несомненно, сыграл центральную роль в повышении уровня знаний о ВИЧ-инфекции, путях передачи и средствах предохранения, однако мало что указывает на существование прямой связи между предоставлением такой информации и изменениями в индивидуальном поведении или поведении сообщества. В самом деле, не исключено, что изменения в сторону безопасного секса среди геев объясняются какими-либо другими факторами, тогда как обеспечение соответствующей информацией является необходимым элементом - но вовсе не единственной предпосылкой - изменения поведения.До относительно недавнего времени ни на практике, ни в исследовательской литературе практически не встречалось никаких упоминаний о моделях программ профилактики ВИЧ на уровне сообщества - программ, которые построены на использовании социальных сетей для установления групповых норм и поощрения коллективных акций, содействующих пропаганде безопасного секса. Вызывает удивление тот факт, что эпидемия ВИЧ/СПИДа наблюдается в популяции геев дольше, чем в любой другой группе - заболевание впервые появилось в данной группе и диспропорционально затрагивает по всему развитому миру именно МСМ.
В настоящий момент при изучении сексуального поведения мужчин-гомосексуалов внимание обычно сосредоточено на индивидууме. Даже если исследования выстраиваются на групповой основе, отличаясь друг от друга ситуационными факторами (широко определяемыми), первой по значимости целью большинства исследований является попытка описать специфические особенности людей, которым свойствен поведенческий риск. Эти характеристики могут носить демографический (возраст, место проживания, национальность), социально-экономический (уровень доходов, образование, недвижимость) поведенческий (сексуальная активность, употребление алкоголя/наркотиков), психологический (самооценка, депрессия, потеря контроля) и иногда ситуационный (секс в бане, тип партнера, доступность/недоступность презерватива) характер. Анализ проводится в форме отбора случаев незащищенных анальных контактов или известных случаев ВИЧ-инфекции как переменных величин; при этом модель математической регрессии (т.е. зависимости) определяет, какие из выбранных независимых величин находятся в определенном соотношении с повышением риска или являются индикаторами повышенного риска (например, молодой бедный чернокожий потребитель наркотиков с низкой самооценкой занимается сексом со случайными партнерами в специальных публичных местах для занятий сексом).
Несложно понять, что исследования, посвященные подверженности риску, ориентированы на индивидуумов, поскольку понятие "риск" имеет отношение к актуальному или потенциальному вреду, связанному с определенными действиями или "внешним" влиянием, которое хотя и может оказываться биологическими или социальными факторами, однако имеет какие-либо последствия именно для индивидуумов. Как бы то ни было, мы знаем, что риск (в независимости от характера подверженности риску) распределяется в популяции никоим образом не произвольно. Если говорить конкретно о ВИЧ-инфекции, совершенно не обязательно, что индивидуальные характеристики геев определяют высокую степень риска, свойственную этой популяции, - большее значение имеет принадлежность ее представителей к социальной группе, в которой происходит настолько активная смена половых партнеров, что при проникновении в нее ВИЧ распространение инфекции происходит крайне стремительно.
Исследования в Великобритании поставили под вопрос применимость парадигм о психо-социальном поведении в отношении здоровья, таких как модель убеждений по поводу здоровья и фокус контроля над здоровьем, к проблеме рискованной сексуальной активности геев. Эти модели предполагают, что люди обладают неограниченной свободой в выборе "рационального" типа поведения в ответ на определенную угрозу для здоровья, при этом во внимание не принимается тот факт, что существует по меньшей мере три фактора, влияющих на поведение в отношении здоровья и подверженность риску.
Первым из них является конкретная ситуация сексуального контакта и в первую очередь - партнер(ы) и другие обстоятельства данного сексуального эпизода. Второй фактор - распределение власти во время сексуального контакта, что может включать в себя подход с позиции равенства или любые другие межперсональные варианты дисбаланса силы, вплоть до принуждения и насилия. И, наконец, существует более широкий социо-структурный контекст сексуального обмена, который оказывает влияние на форму и содержание сексуальных действий. Однако, за исключением первого аспекта, эти факторы в применении к геям редко изучались с достаточным вниманием, несмотря на то что их важность в работе с другими популяциями вполне очевидна. Краткое рассмотрение каждого из этих аспектов выявит их значимость для понимания социальной стороны подверженности риску заражения ВИЧ-инфекцией.
Одной из наиболее поразительных находок, сделанных в результате изучения поведения геев, стал тот факт, что, по сообщениям, сексуальный поведенческий риск чаще допускается при контактах с "постоянным" партнером или любовником. При проведении нашего собственного исследования, в котором принимали участие 677 мужчин-гомосексуалов, мы обнаружили, что основное различие между постоянными и непостоянными половыми взаимоотношениями состоит в степени эмоциональной увлеченности, о которой сообщали опрошенные, а незащищенный половой контакт в контексте постоянных отношений описывается участниками как способ проявления любви и доверия, которое они чувствуют друг к другу. Исследование указывает на важность аффективного компонента в сексуальном контакте.
Вторым важным аспектом в социологических объяснениях риска является вопрос распределения власти между партнерами при сексуальных контактах. Хорошим примером здесь могут послужить некоторые результаты исследований, посвященных мужской проституции. Робинсон и Дэвис сопоставили так называемых "мальчиков на продажу" (преимущественно молодых мужчин из рабочего класса, зачастую не относящих себя к геям, вовлеченных в уличную проституцию, которые предлагали сексуальные услуги на улицах в центре Лондона) и "мужчин по вызову", которые работают в собственных квартирах или агентствах, могут приглашать клиентов к себе или приезжать в их квартиры или гостиничные номера, принадлежат к среднему классу и вполне осознанно относят себя к сообществу геев. Систематические различия между этими двумя группами заключались, как выяснилось, в отношении их представителей к рискованному поведению, что неразрывно связано с различной степенью доступа к материальным ресурсам. Анальные сексуальные контакты редко происходили между "мужчинами по вызову" и их клиентами и, как правило, сопровождались обязательным использованием презервативов, тогда как среди "мальчиков на продажу" проникающий секс происходил намного чаще, а презервативы использовались нерегулярно. Это и подобные исследования указывают на центральную роль материальных ресурсов в процессе выбора индивидуумом того или иного типа поведения.И, наконец, существует более широкий социо-структурный контекст сексуального обмена. Проявлению данного аспекта в мужских гомосексуальных отношениях уделялось недостаточно много внимания, но исследователи, придерживающиеся позиций феминизма, выявили гендерные структуры неравенства, которые накладывают прямой отпечаток на сексуальное поведение в гетеросексуальных отношениях. Для понимания сексуального поведения геев, бисексуалов и других МСМ, необходимо критически изучить некоторые следствия ущемляющей гомосексуалов в гражданских правах социальной политики, такие явления как ограниченность сексуального образования в школах; недостаток государственных программ образования в области здоровья для геев; сокращение финансирования служб профилактики ВИЧ/СПИДа по той причине, что "гетеросексуальной эпидемии не наблюдается"; юридические ограничения, накладываемые на гомосексуализм.
Эти явления предполагают, что гомофобия может являться не просто характеристикой отдельной личности - неважно патологией или определенной позицией, - но также и узаконенной политической реакцией. С методологической точки зрения этот аспект является привлекательной областью для исследований, которые могли бы связать его с жизненным опытом и риском, однако он определенно не может быть предметом изучения, выходящего за пределы эмпирического рассмотрения.
Как бы то ни было, в защиту индивидуальных проектов следует заметить, что за последние десять лет они преуспели в мониторинге развития эпидемии. Соответствующая литература показывает, что реакция ученых в развитых странах на эпидемию ВИЧ/СПИДа среди гомо- и бисексуальных мужчин имела три фазы. В первой фазе исследователи изучали основную эпидемиологическую информацию, которая помогла бы определить степень риска, связанного с определенной деятельностью, контекстами и отдельными людьми. Во второй - они выяснили, что геи способны внести изменения в свое сексуальное поведение и что это может привести к снижению абсолютного и относительного уровня распространения ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем. На третьем этапе, совсем недавнем и все еще развивающемся, исследователи стали предостерегать нас о возможном продолжении эпидемии в результате нового витка рискованного поведения среди мужчин, только начинающих свою сексуальную жизнь, или из-за систематических различий между геями, связанных с социо-структурными и культурными факторами, которые препятствуют принятию норм безопасного секса.
Тем не менее направленность таких исследований на индивидуума имело также и негативные последствия в виде ненамеренной, но очевидной "патологизации" поведения некоторых мужчин, которым не удается придерживаться норм безопасного секса и которые поддаются соблазну заниматься незащищенным сексом, или, говоря проще, "срываются". Последствия индивидуальных подходов: "срыв"
Несмотря на то, что об исследованиях поведения геев сообщают как о кросс-секционных, информация часто поступает от участников из проспективных когортных исследований. Мужчин регулярно опрашивают об их недавнем поведении для сравнения его с предшествующими практиками. При проведении сравнительного анализа исследователи обычно узнают, что не все мужчины придерживались безопасного секса при контактах. Для описания поведения той небольшой группы мужчин, которые вначале приняли модели безопасного сексуального поведения, а затем участвовали по крайней мере в одном эпизоде незащищенного проникающего анального контакта, был использован термин "срыв". Возникает такое впечатление, что была открыта "новая" категория мужчин, которые на поздних этапах эпидемии вновь обратились к "предшествующим" типам сексуального поведения.
Методологические и концептуальные основания введения понятия "срыв" уже неоднократно детально критиковались в литературе, а оживленные дискуссии о применимости этого термина продолжаются и сегодня. Как бы то ни было, в связи с вопросом рискованного поведения не будет лишним заметить, что данный термин подчеркивает и выражает индивидуальную направленность многих проектов, ставящих своей целью изменение поведения. Этот термин широко используется в медицине, в особенности при лечении злоупотребления наркотическими веществами, поскольку периоды абстиненции (когда человек пытается обходиться без наркотиков) нередко сопровождаются возвратом к употреблению наркотиков.
Действительно, во многих службах, созданных для людей с зависимостями, люди, в прошлом страдавшие алкоголизмом или наркозависимостью, характеризуются как "выздоровевшие алкоголики/наркоманы" с осознанным намерением указать на то, что эти люди всегда подвержены риску рецидива, как он называется в соматической медицине, или попросту "срыва". Вне медицины это слово носит более уничижительный характер и обозначает возврат к пороку или возврат к плохому поведению или состоянию, обусловленному индивидуальной нравственной слабостью человека. Таким образом, слово "срыв" начинает ассоциироваться с патологией, а состояние, к которому возвращается человек, определяется термином, связанным с заболеванием. В контексте профилактики результатом такой "патологизации" индивидуальных особенностей является разработка программ, которые нацелены на "нравственно слабых" людей, которые не в состоянии придерживаться норм безопасного секса. Так, недавно, при проведении кампании в Сан-Франциско, геев призывали найти "оправдания" для их срыва или причины их вовлеченности в небезопасный секс и просили позвонить по горячей линии консультанту по СПИДу, который, несомненно, считал своим долгом требовать от провинившихся отчета за свое поведение.Такое применение термина "срыв", связанные с ним ассоциации и его отражение в индивидуально сфокусированных исследованиях в практическом смысле не столь уж и "плохо", если не принимать во внимание тот факт, что внимание отвлекается (хотя и ненамеренно) от других способов оценки и описания сексуального поведения. Очевидно, что такие исследования не ставят своей целью изучение более сложной, и притом более важной, проблемы отношения к индивидууму как к части социальной сети и сообщества по интересам, исследуя которые, можно выявить некоторые особенности, способствующие или препятствующие принятию норм безопасного секса. А для этого необходимо введение нового подхода, в соответствие с которым человек не будет восприниматься как изолированная единица, действующая в отрыве от своего окружения, т.е. других людей или внешних факторов, а рискованная деятельность человека будет рассматриваться лишь в непосредственной связи с ее актуальным и более широким социальным контекстом. Такой подход не отрицает возможности волевого акта или "разумности", скорее он утверждает, что действия человека (в нашем случае действия, сопряженные с риском) подвергаются влиянию и, в свою очередь, активно влияют на других людей, затрагивают их или имеют для них значение.
Грэм Харт
"СПИД, наркотики и профилактика"
Перевод - «Врачи Без Границ»
"СПИД, наркотики и профилактика"
Перевод - «Врачи Без Границ»
2000-2012